Для багатьох пацієнтів рак крові вже не є автоматичним вироком: сучасна гематологія дає шанси на ремісію, довготривалий контроль хвороби або повне одужання. Українські лікарі, попри війну, швидко інтегрують у практику підходи, які сьогодні визначають стандарти сучасної європейської гематології. Про поїздку на всесвітній конгрес EBMT у Іспанії, міжнародні тренди, фінансову доступність лікування та черкаський досвід неродинних трансплантацій ми поспілкувалися з Сергієм Олександровичем Горбачовим, лікарем-гематологом Черкаського онкоцентру.
Мадридські вектори: де б’ється серце світової гематології
— Сергію Олександровичу, ви нещодавно повернулися з Мадрида, де проходив 52-ий щорічний з’їзд Європейського товариства з трансплантації крові та кісткового мозку (EBMT). Що сьогодні є «золотим стандартом» у світі та на що орієнтується українська медицина?
— EBMT — це не просто конференція трансплантаційної спільноти, а глобальна інтелектуальна екосистема. Адміністративний офіс EBMT розташований у Барселоні, але її вплив — всесвітній. Це — «мозок» сучасної гематології, який акумулює дані з усіх континентів. EBMT видає авторитетний Handbook — настільну книгу для фахівців із трансплантації гемопоетичних клітин і клітинної терапії.
Цьогоріч у Мадриді було понад шість тисяч учасників. Величезні павільйони, розмежовані на десятки секцій, сотні паралельних доповідей… Мене вразив масштаб представництва китайських колег. Вони презентували дані на таких вибірках пацієнтів, які європейцям і не снилися — тисячі випадків у одному дослідженні. Це дає можливість бачити мікроскопічні закономірності, які ми раніше не помічали.
Проте головний висновок поїздки для мене — ми не «наздоганяємо» світ, ми — вже в ньому. Багато методик, які презентували як передові, ми вже запровадили в Черкасах. Ми розмовляємо з європейськими колегами однією мовою, використовуємо ті ж препарати та алгоритми. Єдине, у чому ми поки поступаємося, — це можливістю проводити такі ж масштабні клінічні дослідження.
— Україна була представлена на цьому форумі не лише як слухач?
— Саме так. Ми їхали командами провідних центрів: Черкаси, столичний «Охматдит», колеги зі Львова. Я представляв постерну презентацію, присвячену аналітиці лікування пацієнтів із лімфомою Ходжкіна, зокрема фокусувався на другій лінії терапії. Ми аналізували виживаність та якість життя груп пацієнтів, які отримували підтримуючу імунотерапію після трансплантації, порівняно з тими, хто її не отримував.
Світ побачив: Україна працює й проводить складні операції навіть під час тривожних сирен та обстрілів. Ставлення до нас — надзвичайно лояльне. Зараз для українських гематологів відчинені двері, щоб увійти в які раніше потрібні були величезні кошти: гранти на стажування, безкоштовний доступ до закритих баз знань. Це — інвестиція в наше майбутнє, яку ми маємо максимально використати.
Шлях у гематологію: від дитячої до дорослої
— Ваша кар’єра в Черкасах почалася з дитячого відділення. Як сталося, що ви перейшли в «дорослу» гематологію й зайнялися трансплантацією?
— Я — родом із Донеччини, з Харцизька. Навчався в Запорізькому медичному університеті, а до Черкас приїхав ще на п’ятому курсі — на співбесіду з працевлаштування. З моїм дипломом була можливість працювати педіатром, вести поліклінічний прийом, або шукати якусь військову спеціальність. А тут було місце в дитячій гематології. Знаєте, хірургія приваблює студентів своєю швидкою візуальною дією, але гематологія — це складніший пазл. Мені завжди була цікава інтелектуальна медицина. Тут ви не просто оперуєте, ви керуєте біологічними процесами на клітинному рівні. Тож, пройшовши інтернатуру по дитячій гематології, я з 2020-го року як лікар-стажист, а через кілька місяців — як лікар-гематолог почав працювати у дитячому відділенні нашого клінічного онкоцентру, тоді ще — онкодиспансеру.
З початком повномасштабної війни ситуація різко змінилася. Завдяки міжнародним фондам більшість дітей із онкогематологічними діагнозами були евакуйовані на лікування до Європи та США. Водночас, доросле відділення Черкаського онкоцентру відчуло збільшене навантаження — потік переселенців зі Сходу та Півдня був величезним. Виникла виробнича необхідність, і я перейшов у дорослу мережу.
Це був професійний виклик. У дітей і дорослих — принципово різні нозології. Багато хвороб, про які я раніше лише читав, стали моєю щоденною практикою. Знадобилося близько пів року інтенсивного навчання, щоб адаптуватися. А вже наприкінці 2022 року ми з командою вийшли на новий рівень — поступове впровадження трансплантацій кісткового мозку (ТКМ).
— В Україні молоді лікарі стають провідними фахівцями вже у 30 років. Це — плюс чи мінус для системи?
— Це — особливість часу. Вік нашого завідувача блоку трансплантації — близько тридцяти. В Німеччині на нього дивилися б зі скепсисом, бо там до такої посади йдуть до 45-50 років. Але війна пришвидшила всі процеси. Багато досвідчених кадрів поїхали, навантаження потроїлося, молодь була змушена взяти відповідальність. Наш результат — співставний зі світовим, бо ми вчимося в екстремальних умовах і маємо величезну внутрішню мотивацію.
— Існує стереотип, що рак крові — це хвороба дітей чи людей старшого віку. Який середній вік ваших пацієнтів?
— Гострі лейкози можуть виникати в будь-якому віці. Завдяки розвитку лабораторних методів досліджень, ми якісніше обстежуємо пацієнтів і значно раніше та точніше виявляємо захворювання, зокрема й у молоді. Ми бачимо багато молодих пацієнтів 30-40 років, але, водночас, значна частина все ж частіше зустрічається у старшому віці.
Раніше вік 65+ був протипоказанням до багатьох видів інтенсивного лікування. Сьогодні ж у гематології поняття «паспортного віку» відходить на другий план. Ми оцінюємо «біологічний вік» та коморбідність (супутні хвороби). Якщо серце та нирки витримують, то лікуємо й 75-річних. Сучасні таргетні препарати дають можливість досягати ремісії навіть у тих, хто раніше вважався безнадійним.
Трансплантація та її темна сторона: реакція «трансплантат проти господаря»
— Черкаський онкоцентр став першим в Україні, де зробили неродинну алогенну трансплантацію дорослому від закордонного донора. Поясніть «на пальцях», що таке аутологічна та алогенна трансплантація?
— Це справді важливо розуміти, бо для пацієнта трансплантація часто виглядає просто, як переливання пакету крові. Насправді ж основна робота — інтелектуальна.
Аутологічна трансплантація — це використання власних клітин пацієнта. Ми стимулюємо вихід стовбурових клітин у кров, збираємо їх і заморожуємо. Потім даємо пацієнту високодозову хіміотерапію, яка максимально знищує пухлинні клітини, але тимчасово пригнічує й здорове кровотворення. Тоді розморожуємо клітини та повертаємо їх пацієнту. Вони стають джерелом швидкого відновлення.
Алогенна трансплантація — це повна заміна імунної системи пацієнта на донорську. При гострих лейкозах власна імунна система «пропустила» пухлину. Ми даємо нову імунну систему, яка буде розпізнавати й знищувати будь-яку ракову клітину в майбутньому. Це — метод закріплення ремісії.
— Але це часто проходить нелегко. Розкажіть про найскладніший етап — імунну боротьбу.
— При алогенній трансплантації ми вводимо чужі стовбурові клітини, які мають «потоваришувати» з організмом реципієнта. І тут виникає найнебезпечніший феномен — реакція «трансплантат проти господаря» (РТПГ). Уявіть, що нова імунна система сприймає організм пацієнта, як ворога. Вона починає атакувати шкіру, печінку, кишківник. Може проявлятися від легкого висипу до важких уражень, що загрожують життю. Це — тонка гра: з одного боку, нам потрібна невелика агресія донора, щоб нові клітини добили залишки раку. З іншого — ми маємо вчасно зупинити цей процес імуносупресорами, щоб він не знищив самого пацієнта. У Мадриді якраз презентували нові препарати — інгібітори JAK, що допомагають ювелірно контролювати цей процес.
У багатьох випадках трансплантація — це не гарантія, а реальний шанс там, де без неї прогноз значно гірший. У певних групах пацієнтів досягнення успішності на рівні 60-65% є співставним із показниками європейських центрів, але це завжди залежить від конкретної клінічної ситуації.
— Кажуть, що пацієнти в гематології можуть померти не від самого раку, а від інфекцій.
— Дійсно, це — величезна проблема. Під час високодозової хіміотерапії імунітет пацієнта фактично падає до нуля. Стан «агранулоцитозу» — коли в крові немає захисних лейкоцитів — робить людину беззахисною перед будь-якою бактерією чи грибком. Навіть ті мікроби, які живуть на нашій шкірі й зазвичай не шкодять, стають смертельними.
Тож боротьба з високим ризиком інфекційних ускладнень становить до 70% роботи персоналу блоку трансплантації. Це — спеціалізовані бокси з контрольованою якістю повітря та високими вимогами до інфекційного контролю. Це — використання надпотужних антибіотиків та протигрибкових препаратів. Один флакон такого препарату може коштувати, як середня зарплата, а пацієнту їх потрібно десятки.
Фінансова спроможність: скільки коштує шанс на життя?
— Питання грошей у лікуванні раку завжди болюче. Чи реально звичайному українцю потягнути лікування в Черкасах?
— Давайте говорити відверто. Гематологія — це найдорожча галузь медицини. Вартість алогенної трансплантації в Європі стартує від 150-200 тисяч євро. В Україні нині діє унікальна державна програма: НСЗУ повністю покриває вартість трансплантації. Для пацієнта вона — безкоштовна. Проте є нюанси. Держава на 80-90% забезпечує нас базовими хіміопрепаратами та антибіотиками. Але іноді виникають перебої в логістиці або потрібен специфічний препарат, який не входить у нацперелік. Тоді ми просимо родичів допомогти. Іноді це суми в 10-15 тисяч гривень на супровідну терапію. Але порівняйте це з вартістю основної схеми лікування, яка може сягати 1,5-2 мільйони гривень на курс — ці витрати бере на себе бюджет.
— Чи є люди, які відмовляються від лікування через брак коштів?
— На жаль, буває. Але часто хворі бояться, що «все одно не допоможе», й не хочуть витрачати ресурси родини. Моє завдання, як лікаря, — пояснити: нині ми маємо інструменти, щоб зробити рак хронічною керованою хворобою, а не смертним вироком.
— Чи зможемо ми колись повністю перемогти рак крові?
— Ми вже перемагаємо його щодня. Коли пацієнт, який поступив до нас у критичному стані, через місяць виходить із відділення своїми ногами та повертається до роботи — це й є перемога.
У Мадриді багато говорили про CAR-T терапію, коли власні Т-лімфоцити пацієнта «навчають» у лабораторії впізнавати рак і повертають назад. Це — космічні технології. В Україні ми поки лише на підступах до цього, але шлях, який ми пройшли за останні роки — від перших неродинних ТКМ до системної роботи — дає надію.
— Що б ви порадили пацієнтам, які щойно почули діагноз?
— Не вірте у невідворотність. Медицина змінюється кожні пів року. Те, що було неможливим у 2010-му, сьогодні — рутина. Шукайте спеціалізований центр: гематологія не терпить аматорства, потрібна потужна лабораторія та досвідчена команда. Вірте у цифри: якщо статистика каже, що у вас — 60% шансів на успіх, це — величезна цифра. За неї варто боротися.
Ми в Черкасах маємо обладнання, яке часто є драйвером для всієї лікарні. Багато специфічних апаратів у нашій лабораторії закуплені саме під потреби гематології, бо нам потрібно більше інформації для прийняття рішень. Ми ростемо. Нам ще далеко до масштабів світових лідерів, але рівень надання допомоги в Черкаському онкоцентрі вже сьогодні дає пацієнтам шанс на життя тут, удома, а не за кордоном.
Довідка:
Сергій Олександрович Горбачов — лікар-гематолог відділення гематології та трансплантації кісткового мозку Черкаського онкоцентру. Спеціалізується на лікуванні гострих лейкозів, лімфом та проведенні аутологічних і алогенних трансплантацій.
Спілкувалася Тетяна КАЛИНОВСЬКА
